보험사기
법정형·미수·과다 입원·알선 처벌·양형기준

어떤 행위가 보험사기가 되나요?

제2조 제1호는 보험사고의 발생, 원인 또는 내용에 관하여 보험자를 기망하여 보험금을 청구하는 행위를 보험사기행위라고 정합니다. 사고가 없었는데 있었다고 하는 경우만이 아닙니다. 사고는 있었지만 원인을 다르게 말하거나, 다친 정도와 치료 내용을 실제보다 부풀려 청구하는 경우도 문언에 들어갑니다.

처벌은 제8조 제1항의 두 갈래입니다. 제1호는 보험금을 취득하거나 제3자에게 취득하게 한 사람, 제2호는 보험사기행위를 알선·유인·권유 또는 광고한 사람입니다. 제2호와 그 근거인 제5조의2, 징역과 벌금을 함께 선고할 수 있게 한 제2항은 2024. 2. 13. 개정으로 들어와 2024. 8. 14.부터 시행되었으므로, 그 전 행위에는 적용할 수 없습니다(형법 제1조 제1항).

이 법은 보험사기행위의 처벌에 관하여 다른 법률에 우선합니다(제3조). 법이 시행된 2016. 9. 30. 전에 보험금을 받아 끝난 범행에는 이 법을 적용할 수 없다는 판례도 있습니다(대법원 2022. 1. 13. 선고 2021도10855 판결). 오래전 청구와 최근 청구가 섞인 사건은 청구 시기별로 적용 법률을 나누어 보아야 합니다.

법정형과 미수 처벌은 어떻게 되어 있나요?

형법 사기와 비교할 점이 하나 있습니다. 형법 제347조는 2025. 12. 23. 개정으로 20년 이하 징역 또는 5천만 원 이하 벌금이 되었지만 보험사기방지 특별법 제8조는 10년 이하로 그대로입니다. 보험사기행위에는 이 법이 우선 적용되므로(제3조) 일반 사기 법정형 인상이 곧바로 이 죄의 상한을 바꾸지는 않습니다. 함께 기소된 다른 사기가 있다면 그 부분은 범행 시점에 따라 형법 개정 전후 법정형을 따로 봅니다.

미수는 언제부터인가도 자주 묻습니다. 제2조가 보험금 청구를 보험사기행위로 정하고 제8조 제1호가 보험금 취득을 처벌하므로, 청구했지만 받지 못한 경우는 제10조의 미수로 검토합니다. 보험계약을 맺은 단계는 다릅니다. 형법 사기 사건에서 대법원은 다른 사람을 피보험자인 것처럼 꾸며 계약을 체결했더라도, 이미 발생한 사고를 숨겼거나 고의로 사고를 일으킬 의도였던 경우처럼 보험의 본질을 해칠 특별한 사정이 없으면 계약 체결만으로 실행의 착수가 아니라 예비행위에 그친다고 했습니다(대법원 2013. 11. 14. 선고 2013도7494 판결). 보험사기방지 특별법에는 예비 처벌 조항이 없습니다.

입원을 오래 한 것도 보험사기인가요?

검색이 가장 많은 질문입니다. 치료가 실제로 있었으니 괜찮다고 생각하기 쉽지만 판례는 입원이 필요했는지를 따로 묻습니다.

대법원은 입원을 의료진의 지속적인 관찰이 필요하거나, 통원이 오히려 치료에 불편을 끼치거나, 환자가 통원을 감당할 수 없는 경우 등에 병원에 머물며 치료받는 것으로 설명합니다. 6시간 이상 입원실 체류라는 기준이 있어도 체류시간만으로 판단하지 않고 증상, 진단, 치료 내용과 경위, 환자의 행동을 종합합니다. 그리고 보험금을 받을 사유가 있더라도 실제 받을 수 있는 금액보다 많이 받을 의사로 장기간 입원해 과다한 보험금을 받았다면 받은 보험금 전체에 사기죄가 성립한다고 했습니다(대법원 2009. 5. 28. 선고 2008도4665 판결). 그 사건은 이 법 제정 전의 형법 사기 사건이지만, 속여서 보험금을 청구한다는 구조가 같아 이 법 사건에서도 참고가 됩니다. 필요한 입원 기간을 뺀 차액만 문제 삼아 달라는 주장이 쉽지 않은 이유입니다.

수사기관은 입원이 적정했는지 건강보험심사평가원에 심사를 의뢰할 수 있고, 평가원은 그 결과를 통보해야 합니다(제7조). 심사 결과가 큰 비중을 차지하는 경우가 적지 않지만, 판례가 종합하라고 한 사정은 그보다 넓습니다. 실제로는 이런 자료를 함께 보게 됩니다.

• 입원 당시 증상과 검사 결과, 주치의가 입원을 결정한 경위
• 입원 기간 중 실제 처치와 외출·외박 기록
• 같은 시기 다른 활동을 보여 주는 자료와 그 경위
• 여러 보험에 가입한 시점과 보험금 청구의 반복 여부

진료기록을 보존하고 치료 경위를 시간순으로 정리하는 것이 첫걸음입니다. 의학적으로 필요한 입원이었다면 담당 의사의 소견을 자료로 내는 방법을 검토합니다.

실제 형은 어느 정도인가요? (양형기준)

보험사기만의 양형기준이 따로 있는 것은 아닙니다. 사기범죄 양형기준의 적용법조에 보험사기방지법 제8조 제1항 제1호, 제9조, 제11조가 들어 있어 같은 표를 씁니다. 법원은 이 권고 기준을 존중해야 하고, 벗어날 때는 이유를 판결서에 씁니다(법원조직법 제81조의7). 표의 기간은 징역형 권고 범위입니다.

“보험사기단의 보험사기”는 양형기준이 든 조직적 사기의 예시입니다. 여럿이 역할을 나누어 미리 계획하면 표가 달라져, 1억 원 미만이어도 감경 1년~2년6월, 기본 1년6월~3년, 가중 2년6월~4년이 권고됩니다.

불량한 수법의 예로 양형기준은 의료, 보험의 전문직 종사자가 직무수행의 기회를 이용한 경우를 따로 적어 둡니다. 병원이나 보험 관계자가 관여한 사건에서 불리하게 쓰이는 사정입니다. 형을 낮추는 쪽으로는 기망의 정도가 약한 경우, 처벌불원 또는 손해액 약 3분의 2 이상의 실질적 피해 회복이 있습니다.

보험회사 조사부터 재판까지 어떻게 흘러가나요?

이 죄의 수사는 보통 개인의 고소가 아니라 보험회사 쪽 조사에서 시작합니다. 보험회사는 보험사기로 의심할 합당한 근거가 있으면 금융위원회에 보고할 수 있고(제4조), 금융위원회·금융감독원·보험회사는 그런 근거가 있으면 관할 수사기관에 고발하거나 수사를 의뢰하는 등 필요한 조치를 해야 하며 관련 자료도 함께 보냅니다(제6조). 수사가 시작되는 시점에 이미 보험회사가 정리한 자료가 기록에 들어와 있는 셈입니다. 한편 보험회사는 대통령령으로 정한 사유 없이 조사를 이유로 보험금 지급을 지체·거절·삭감할 수 없고(제5조 제2항), 위반하면 1천만 원 이하 과태료입니다(제15조).

수사기관도 살펴야 합니다. 「중대범죄수사청 조직 및 운영에 관한 법률」 제2조 제1호는 형법 제39장의 죄는 중대범죄로 정하지만 보험사기방지 특별법은 목록에 없습니다. 따라서 이 법 위반은 그 자체로는 중대범죄가 아니고, 사법경찰관이 수사하는 사건이 보통입니다. 중대범죄와 동시 또는 수단·결과 관계에서 저지른 범죄라면 직접 관련성이 있는 범죄로서 중대범죄수사청이 함께 수사할 수 있습니다(제2조 제2호 라목, 시행령 제2조 제2호).

소송촉진법 제25조 제1항의 배상명령 대상에는 이 법의 이름이 적혀 있지 않습니다. 재판 중 보험회사와 합의한 손해배상액은 같은 조 제2항으로 배상명령에 담을 수 있습니다. 상대가 합의금을 받지 않아 공탁하는 경우에는 공탁물 회수가 제한된다는 점(공탁법 제9조의2)을 알고 결정해야 합니다.

병원·설계사·브로커는 어떻게 처벌되나요? 의료인 면허는요?

2024년 개정으로 직접 보험금을 받지 않은 사람을 처벌하는 조항이 생겼습니다. 누구든지 보험사기행위를 알선·유인·권유 또는 광고해서는 안 되고(제5조의2), 위반자는 보험금 취득자와 같은 법정형으로 처벌합니다(제8조 제1항 제2호). 다만 제2항의 병과 규정은 제1호에만 적용됩니다. 권유만 받은 환자나 보험계약자도 사실을 알고 청구했다면 제1호의 책임을 따로 집니다. 권유한 사람이 처벌받는다고 자기 책임이 없어지지는 않습니다.

의료인에게는 면허 문제가 뒤따릅니다. 금고 이상의 실형을 받고 5년이 지나지 않은 사람, 금고 이상 형의 집행유예를 받고 유예기간 경과 후 2년이 지나지 않은 사람, 금고 이상 형의 선고유예 기간 중인 사람은 의료인이 될 수 없고(의료법 제8조 제4호~제6호), 여기에 해당하면 보건복지부장관은 면허를 취소해야 합니다(같은 법 제65조 제1항 단서, 제1호). 업무상과실치사상으로 해당하게 된 경우만 예외로 두므로 보험사기 유죄는 이 예외에 들지 않습니다. 벌금형과 징역형 집행유예의 차이가 면허 유지로 이어지는 구조입니다.

보험설계사 등 보험 모집 종사자의 행정 제재는 보험업법에서 따로 정합니다. 해당되는 분은 개별 조문을 확인해야 합니다.

피해자 쪽에서 쓸 만한 조항도 있습니다. 상대가 고의로 낸 사고 때문에 자동차보험료가 부당하게 오른 사실을 보험회사가 확인하면 계약자나 피보험자에게 보험사기 피해사실과 후속 절차를 알려야 합니다(제7조의2). 보험사기 조사 업무 종사자가 조사 중 얻은 정보를 누설하거나 목적 외로 쓰면 3년 이하 징역 또는 3천만 원 이하 벌금입니다(제12조, 제14조).

관련 판례

• 대법원 2009. 5. 28. 선고 2008도4665 판결

  입원 여부는 체류시간만이 아니라 증상, 진단과 치료 내용, 환자의 행동을 종합해 판단한다고 했습니다. 보험금을 받을 사유가 있어도 더 많이 받을 의사로 장기간 입원했다면 지급받은 보험금 전체에 사기죄가 성립한다고 보았습니다.

• 대법원 2013. 11. 14. 선고 2013도7494 판결

  하자 있는 보험계약을 체결한 행위만으로는, 보험의 우연성을 해칠 특별한 사정이 없는 한 보험금 편취의 실행 착수가 아니라 예비행위에 지나지 않는다고 했습니다.

• 대법원 2022. 1. 13. 선고 2021도10855 판결

  통원으로 충분한데 입원해 보험금을 청구한 사건에서, 2016. 9. 30. 법 시행 전에 보험금을 받아 기수에 이른 부분에는 보험사기방지 특별법을 적용할 수 없다고 보았습니다.

자주 묻는 질문